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この指針は恵光会原病院(以下「当院」という)における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応などにおける院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めたものである。
 1 院内感染防止対策に関する基本的考え方
 2 院内感染防止対策のための委員会、その他当院の組織に関する
   基本的事項
 3 院内防止対策のための職員研修に関する基本的な事項
 4 感染症の発生状況報告に関する基本方針
 5 院内感染発生時の対応に関する基本方針
 6 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
 7 その他院内感染防止対策推進のために必要な基本方針

第1 院内感染対策に関する基本的考え方

全ての患者に対して標準的に講じる疾患非特異的な感染対策(全ての患者の汗を除く血液、体液、排泄物、粘膜、損傷した皮膚は感染の可能性がある対象として対応する=標準予防策)および感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる

第2 院内感染防止対策のための委員会、その他当院の組織に関する
   基本的事項

当院における院内感染発生時の迅速な対応策及び院内感染の調整・対策・予防を図るため次の組織を設置する。

1 院内感染対策委員会

 (1)所掌業務
   1)詳細な検討が必要な事項についてICTへの委託に関すること
   2)院内感染予防対策マニュアルに関すること
   3)院内感染予防の啓蒙教育に関すること
   4)アウトブレイクに関すること
   5)その他院内感染に関すること

 (2)院内感染対策委員会の開催
   1)毎月1回開催する。また必要な場合には委員長は臨時院内感染
     対策委員会を開催することが出来る
   2)院内感染対策委員会は、以下の委員で構成する。
     @病院長
     A副院長・感染管理医師
     B看護部長・副看護部長
     C事務長
     D各病棟課長
     E薬局長
     Fレントゲン技師長・検査課課長
     Gリハビリ課長
     H管理栄養士
     I医事課長

 (3) ICTメンバーの業務内容
  1)院内感染対策マニュアルの作成及び整備に関すること
  2)院内感染予防の啓蒙活動に関すること
  3)院内感染情報の収集及び広報に関すること
  4)発生した院内感染に対する対応に関すること
  5)院内環境衛生に関すること
  6)滅菌・消毒・清掃に関すること
  7)その他院内感染に関すること

2 感染対策委員会の開催

 1)毎月1回開催する。また必要な場合には委員長は臨時感染対策
   委員会を開催することが出来る
 2)各病棟より選任された看護師、看護助手およびコメディカル
   スタッフより構成する

 活動内容
 @年間活動計画の作成
 A定期的な院内ラウンド及び指導
 B院内感染患者の把握及び院内サーベランス
 C職場への介入
 D院内感染対策委員会への報告と検討
 E院内感染対策マニュアルの作成及び改正
 F病院職員への教育

第3 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的事項

医療従事者一人一人の感染対策の実践レベルが高くなければ、院内感染対策を徹底することは出来ない。
患者及び医療従事者の感染リスクを最小限にするため、院内感染管理の基本的考え方及び具体方策について、職員に対して以下の通り教育・研修を行なう。

 (1)就職時研修の実施及び全職員を対象にした継続研修を年2回
    程度行なう。
 (2)院内感染の増加が疑われた場合や確認された場合は、全体あ
    るいは部署や職種を限定して、院内感染対策に関する教育・
    研修を行なう。
 (3)院内ラウンド等による個別研修も院内研修とする。

第4 感染症の発生状況報告に関する事項

院内感染の定義

・病院内に感染源があり入院後72時間以上経過し原疾患とは別に感染した感染症をさし、医療従事者が感染し発病した場合も院内感染とする。

 (1)当院の細菌検査結果や感染報告書などから微生物の検出状況を
    把握し院内感染週間レポートとして、院内感染対策委員会に報
    告する。
 (2)対象限定のサーベランスを実施及び感染対策への活用。

第5 院内感染発生時の対応に関する事項

院内感染発生が疑われる場合にはICTが情報収集を行い迅速に特定し対応する。必要に応じて臨時院内感染対策委員会を招集し感染経路の遮断及び拡大防止に努める。

第6 当該指針の閲覧に関する事項

患者に対しては、いつでも閲覧できるようにファイリングして各部署設置している。職員に対しては、イントラネットを通じて閲覧できる。

第7 その他院内感染防止対策推進のために必要な事項

 1 当院の院内感染対策マニュアルは、最新のエビデンスに基づいた
   ガイドラインを参考に、当院の実情にあわせ作成したものである。
 2 職員に院内感染対策を周知するため、院内感染対策マニュアルを
   各部署に配布する。



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